CASO CLINICO - ROMINA QUIROGA


MC: aumento de diametro abdominal, mal estado general

paciente femino de 9 años de edad derivada de guardia general, a la que consulta por masa abdominal, ascitis ,disminucion de 20  kg en los ultimos 8 meses, sme anemico,oliguria de 72 hs de evolucion.
al ingreso se constata paciente lucido, afebril, hemodinamicamente estable,regular estado general, con abdomen distendido y onda ascitica positiva

ANTECEDENTES PERSONALES
dbt - hta- glaucoma
fum 2002

EXAMEN GINECOLOGICO
cuello de dificultosa palpacion por formacion duro-elastico que ocupa todo el fondo de saco posterior.
se palpa masa a nivel umbilicl de dificil delimitacion por contenido ascitico.
sin perdida por genitales externos

ESTUDIOS SOLICITADOS
ecografia TV : utero aumentado de tamaño, AVF de contornos irregulares, ecoestructura miometrial heterogenea por la presencia de multiples imagenes solidas compatibles con nucleos miomatosos intramurales .
ocupacion de ambas regiones anexiales y region centro abdominal
se observa imagen con contenido solido/liquido multitbicado compatible con blastoma de ovario bilateral.
moderada cantidad de liquido ascitico intrabdominal.
hidronefrosis moderada bilateral
se sugiere complementar estudio con TAC.

Se decide internacion en servicio de ginecologia para diagnostico y  tratamiento

IMPRESION DIAGNOSTICA
blastoma de ovario bilateral
masa centropelvica
miomatosis uterina

Romina Quiroga

CASO A - CONSULTORIO ESTERILIDAD

Concurre a la consulta la Sra A de 33 años de edad. 

MC: desea comenzar tratamiento por esterilidad.

Antecedentes personales:

Niega enfermedad previa.

Qx: cirugía por nódulo mamario izquierdo.

Internaciones previas: -

TBQ: 20 cigarillos/día.

OH: -

Drogas: - 

Transfusiones: -

Antecedentes ginecológicos: 

G0, P0, A0

Menarca: 15 años

IRS: 20 años

FUM: 23/04/12

RM: 3/28

Número parejas totales: 2 (1er pareja a los 12 años).

Flujo: -
Dispareunia: + (de profundidad).

Sinusorragia: -

Busca embarazo hace 4 años.

Pareja actual:  40 años

                          1 hijo extramatrimonial.

                          enfermedades: niega

                          trabajo: albañil

Estudios: 

• PAP anterior: 12/09/11

Negativo para lesión intraepitelial maligna.

Células glandulares benignas.

Cambios celulares reactivos asociados a inflamación.

Flora no evaluable.

• Ecografía mamaria: 22/09/11

Mama derecha: s/p.

Mama izquierda: nodulillo 6x4 mm en H9. Bordes bien delimitados.

• Patología mamaria: 18/04/12

MC: mastalgia.

Examen físico: mamas simétricas, péndulas, sin nódulos palpables, sin secreción por pezón.

Tratamiento: Vit E + Vit A 

Indicación: mamografía. Cita a control con resultados.

• Consulta del día: 25/04/12

Se solicita: Eco TV con recuento folicular.

                    Laboratorio -(día 3, 4 ó 5 del ciclo): FSH, LH, Estradiol, Progesterona, TSH,        
                                                                              glucemia.

                                          -(día 21 del ciclo): progesterona plasmática

                    Espermograma.

Alumna: Victoria Moral.-

CASO BB - Patología mamaria

El día 02/05 se presenta a la consulta la Sra BB de 42 años de edad. A continuación se presenta un breve resumen de su historia clínica.


A mediados del año 2011 la paciente relata haberse palpado un nódulo, por lo cual va a la consulta. El último control ginecológico que se había hecho había sido el mes anterior, con resultados normales. Se repite los controles mamográficos, dando éstos indicios de benignidad pero la paciente, intranquila, prefiere operarse.

• 16/05/11: Nodulectomía. Anatomía patológica: Carcinoma ductal intralobulillar, Grado II de 1cm con áreas de Carcinoma Ductal In Situ.
  Receptores estrogénicos y progestínicos positivos.
  Receptores Erb 2 negativos.
• 06/11/11: Cuadrantectomía.
  Anatomía patológica: CDIS Grado Intermedio.
  Ganglios: 0/3 negativos.
• 08/11/11: Mastectomía simple.
  Anatomía patológica: CDIS de 0,6 cm con áreas de carcinoma mucinoso de 0,2 cm.
  Comienza tratamiento QMT: AC (antraciclinas más ciclofosfamida), en este caso se le administra Doxorrubicina y ciclofosfamida. La indicación era de 4 ciclos pero la paciente presentó un edema de glotis en el 3er ciclo por lo que se decide interrumpir la QMT.
• Diciembre 2011: Comienza tratamiento con tamoxifeno. Lo suspende por 20 días en febrero de 2012 por presentar cefalea, astenia marcada y amaurosis. Cede la sintomatología y su médico decide seguir continuar el tratamiento con tamoxifeno de otro laboratorio.
    
• 02/05/12: Consulta por un episodio de metrorragia, una semana atrás. FUM: noviembre de 2011. Presenta una ecografía con endometrio de 15 mm del día 20/04/12.
  
  Sospecha dx: .metrorragia disfuncional por amenorrea desde que comenzó tto QMT?
                      .CA endometrio?

Se decide llevar a cabo raspado biópsico uterino por lo que se solicita: 

         -Prequirúrgico.
         -turno con Oncología para evaluar conducta a seguir en relación al tto con tmx.
         -mamografía y ecografía mamaria.

Observación: Cita de prospecto de Tamoxifeno de Gador.
[...]"Toda paciente que se encuentre en tratamiento o haya recibido anteriormente tamoxifeno e informe una metrorragia, deberá ser evaluada sin demora. También deben ser sometidas a estudios ginecológicos periódicos y deberán informar inmediatamente al médico si experimentan irregularidades menstruales, sangrado vaginal o dolor pélvico.
Por sus efectos estrogénicos, puede aumentar la incidencia de cambios endometriales, que incluyen hiperplasia, pólipos y cáncer de endometrio.[...]

[...]Reacciones adversas:
Nerviosas: ocasionales: depresión, vértigo, cefalea, aturdimiento.
Genitourinarias: frecuentes: amenorrea, alteraciones menstruales, aumento de la frecuencia de anomalías de endometrio, retención hídrica (atrofias, pseudohiperplasias, pólipos, cáncer). Ocasionales: oligomenorrea, hemorragia vaginal, sequedad vaginal. Raras: endometriosis, fibromas uterinos, quistes de ovario en mujeres premenopaúsicas, pérdida de la líbido e impotencia en varones.

Osteoarticulares: ocasionales: dolor óseo.

Sensoriales: frecuentes: alteración del gusto, trastornos sinusales, cataratas, alteraciones de la córnea, retinopatías. [...]

Fuente: http://www.gador.com.ar/np/vademecum/pdf/tamoxifeno%2010_20.pdf

Alumna: Victoria Moral.-

HPV transmission—still feeling the way

Lancet. 1999 Dec 18-25;354(9196):2097-8.

Some sexually transmitted infections such as gonorrhoea, syphilis, molluscum contagiosum, hepatitis B, herpes simplex virus, pubic lice, and scabies can be transmitted via non-sexual routes (fomites, fingers, nonsexual skin-to-skin contact, and perhaps flies).1
However, sexual intercourse (including genital-togenital, orogenital, and anogenital contact) remains by far the most important route of transmission.
Most cases of genital human papillomavirus (HPV) infection are transmitted sexually.2 However, understanding of the exact modes of and risk factors for transmission of genital HPV has been hampered by the high rate of subclinical infections and the lack of a routine test that is sensitive and specific. Non-sexual transmission of genital HPV has been thought to occur among adults and among children. In the first half of this century, genital warts were believed to be transmitted by hand-genital rather than sexual contact.3 More recently, anogenital warts in children have been reported to occur as a result of hand warts in the child or relatives, mostly via non-sexual contact.4,5 This conclusion is supported by the observation that many anogenital warts in children are caused by HPV types 1–4, the types commonly found on the hands.6 Now, C Sonnex and colleagues7 have shown that HPV DNA of the genital types can be detected on the fingers of some men and women with genital HPV infections, evidence which supports the possibility that these infections could be transmitted via fingers from one adult to another.
Sexual activity often involves contact between hands and genitals. However, for transmission to occur several steps are necessary. First, intact, live virus needs to be transferred from the genitals to the fingers. The detection of HPV DNA does not necessarily imply the presence of intact, infectious virus.8 Second, most HPV types seem to be site specific.2 Consequently genital HPV types probably do not cause finger warts, rather contaminated fingers just carrying a virus may transfer HPV to the genitals. This seems to differ from the situation of  “active” transfer of skin warts from hands to genitals as described above in children, and as occasionally occurs in adults. Third, a sufficient quantity of live virus would need to be transferred from fingers to the partner’s genital tract. Hand-washing probably reduces the quantity of infectious virus. The “ infectious dose” of HPVs including genital HPV types is unknown.
Finally, some breach of the genital skin or mucosa may be necessary to allow entry of the virus, since infection takes place in the basal-cell layer of the genital squamous epithelium.9
Although each of these steps is possible, the whole sequence of events probably rarely occurs. In addition, in most circumstances, contact between hands and genitals is usually accompanied by genital-to-genital contact by which transmission is far more likely to occur because of the presence of a large amount of infectious virus and the microtrauma that commonly occurs with sexual intercourse.9
Carriage of HPV DNA on the hands of individuals with genital warts probably does not have any major
public or personal health implications. And apart from general advice about personal hygiene and handwashing, there does not seem to be any specific advice to offer. A recommendation to wear rubber gloves for all sexual contact is unlikely to enjoy much support from the general public. On the other hand, a recent casecontrol study has shown that condoms may offer substantial protection against genital warts.10 In that study, in both sexes, failure to use condoms was independently associated with an increased risk of genital warts in men (odds ratio 3·0 [95% CI 2·2–4·3]) and in women (1·7 [1·0–2·9]), whereas consistent condom use was associated with a decreased risk of warts in men and women (0·7 [0·3–0·9] and 0·7 [0·4–1·0], r espectively).10
Transmission of genital HPV by fingers may occur occasionally. However, most infections almost certainly occur because of genital-to-genital contact. At present, the only intervention that is proven to reduce the risk of genital warts is consistent condom use. Consequently, current efforts should remain directed at convincing sexually active individuals to cover their genitals, rather than their hands, with rubber.


*Adrian Mindel, Robin Tideman
Academic Unit of Sexual Health Medicine, S ydney Hospital, S ydney,
New South Wales 2001, A ustralia

1 Matters R,Wong I, Mak D.An outbreak of non-sexually transmitted gonococcal conjunctivitis in Central Australia and the Kimberley region. Commun Dis Intell 1998; 22: 52–58.
2 Koutsky LA, K iviat NB. Genital human papillomav irus. I n :Holmes KK, Sparling PF,Mårdh PD, et al, eds. Sexually transmitted diseases. 3rd edn. New Yo r k :M c G r aw - H i l l ,1 9 9 9 :3 4 7 – 5 9 .
3 Oriel JD.Viruses and chlamydiae .I n : The scars of Venus: a history of venereology. L ondon:Springer-Verlag, 1994:149–69.
4 Oriel JD. Sexually transmitted diseases in children: human papillomavirus infection. Genitourin Med 1992; 68: 80–83.
5 Handley J, Hanks E, Armstrong K, et al. Common association of HPV 2 with anogenital warts in prepubertal children. Pediatr Dermatol 1997; 14: 339–43.
6 Fairley CK, G ay NJ, Forbes A , Abramson M, Garland SM. Handgenital transmission of genital warts? An analysis of prevalence data. Epidemiol Infe ct 1995; 115: 169–76.
7 Sonnex C, Strauss S, G ray JJ. Detection of human papillomavirus DNA on the fingers of patients with genital wa rt s. Sex Transm Infect 1999; 75: 317–19.
8 Ferenczy A , Bergeron C, R ichart RM. Human papillomavirus DNA in fomites on objects used for the management of patients with genital human papillomav irus infections. Obstet Gynecol 1989; 74:
950–54.
9 Shah KV, H owley PM. Pa pillomaviruses. I n: Fields BN, Knipe DM, Chanock RM, et al, e ds. F i e l d s ’v i r o l o g y, 2nd edn. New Yo r k :R aven P r e s s ,1 9 9 0 :1 6 5 1 – 7 6 .
10 Wen LM, E stcourt CS, Simpson JM,Mindel A . Risk fa ctors for the acquisition of genital warts: are condoms protective ? Sex Transm Infect 1999; 75: 312–16.

en los comentarios esta empezando una discusion, los invito a participar.

Sociedad|Jueves, 3 de mayo de 2012

Nuevo programa de prevención del cáncer de cuello de útero

Autotest para detectar el VPH

Se implementará en Jujuy, donde la incidencia de la enfermedad es muy alta. La mujer obtiene por sí misma la muestra de células vaginales y un agente de salud la va a buscar a su casa. Reemplaza ventajosamente al Papanicolaou.

Por Pedro Lipcovich

La mujer misma obtendrá la muestra, que será retirada a domicilio por un agente de salud.

“¿No querés que te ayude a tomar la muestra?”, dirá el novio. “No, gracias, me arreglo sola”, contestará la novia. Este diálogo será posible dentro de pocos meses –en la provincia de Jujuy–, gracias a un nuevo programa de prevención: se basa en un test sobre una muestra de células vaginales que la mujer obtiene por sí misma, sin necesidad de ir a un servicio de salud. El programa se dirige a prevenir el cáncer de cuello de útero, y el test –que reemplaza parcial y ventajosamente al Papanicolaou– se aplica desde fines del año pasado en el sistema público jujeño, pero con el sistema tradicional de obtención de muestras. En los próximos meses comenzará a implementarse la “autotoma”, por la cual la mujer misma obtendrá la muestra, que será retirada a domicilio por un agente de salud. La autotoma –probada con éxito en México y Chile– da respuesta tanto a las dificultades llamadas subjetivas –mujeres que, por pudor, se resisten a que un ginecólogo tome la muestra– como a las objetivas –falta de profesionales en zonas apartadas, problemas para concurrir a los centros de salud–. “¿Y después de la autotoma no querés que te ayude?”, insiste el novio, y la respuesta de la chica ya no concierne a esta nota.

El nuevo test de VPH (virus del papiloma humano) “determina si la mujer es positiva para los tipos de virus de alto riesgo, que pueden provocar cáncer –explicó a este diario Silvina Arrossi, coordinadora científica del Programa Nacional de Prevención del Cáncer Cervicouterino–: hay más de cien tipos de VPH, pero sólo entre 13 y 17 son de alto riesgo, oncogénicos. Este test detecta los de alto riesgo con una sensibilidad altísima, superior al 95 por ciento. Por eso, cuando el resultado es negativo, se puede esperar tres a cinco años hasta el siguiente testeo. En cambio, el Papanicolaou (tradicionalmente utilizado) tiene una sensibilidad sólo moderada, puede haber falsos negativos y por eso hay que hacerlo con más frecuencia”.
En el caso de que el test de VPH dé positivo, quiere decir que la mujer tiene VPH de alto riesgo y entonces, sí, hay que hacer un Papanicolaou para detectar posibles lesiones. Si las hay, se tratan y, si no, “la mujer debe controlarse porque tiene riesgo aumentado de desarrollar lesiones y eventualmente cáncer”, advirtió Arrossi.
El test se aplica sólo a mujeres de 30 o más años. “Es que en la mayoría de los casos el VPH se elimina de manera espontánea –señaló Arrossi–: el 80 por ciento de la población, mujeres y hombres, entra en contacto con el virus, pero sólo en algunos casos persiste y es la principal causa del cáncer cervicouterino. Si a los 30 años se detecta un VPH, es probable que el organismo no haya logrado eliminarlo en forma espontánea.”
El test de VPH es una prueba de alta tecnología, que identifica el ADN del virus. Hasta el año pasado sólo estaba disponible en el sector privado, pero “desde el 1º de diciembre de 2011 se aplica en el sistema público de la provincia de Jujuy (una de las más afectadas por el cáncer de cuello de útero) en forma gratuita. El proyecto es extenderlo a todo el país”.
En cuanto a la autotoma –proyecto desarrollado por el Instituto Nacional del Cáncer–, “diversas investigaciones (incluido el trabajo ‘Lo que piensan las mujeres’, elaborado por el Ministerio de Salud de la Nación) indican barreras subjetivas para estos testeos: muchas mujeres sienten vergüenza si el que toma la muestra es un hombre y no siempre se cuenta con profesionales mujeres; y hay zonas rurales, donde el ginecólogo va sólo una vez por semana o cada 15 días, o donde el acceso es difícil”.
La implementación experimental de la autotoma –probablemente a partir de julio– se sustentará en el desarrollo que alcanzó en Jujuy el trabajo de los agentes sanitarios: personas de la comunidad, capacitadas y remuneradas, que visitan a las familias para controles de vacunación, seguimientos de embarazo y otros. “La idea es que el agente sanitario le ofrezca a la mujer la posibilidad de hacerse la toma; después, pasará a buscar el tubito con la muestra y lo enviará al laboratorio público”, explicó Arrossi.
La autotoma ya se aplica en México: “En una experiencia en el estado de Morelos, más del 95 por ciento de las mujeres la aceptaron, y se extiende al resto del país”, contó Arrossi. Además, “la Universidad Católica de Chile hizo una experiencia en la cual prácticamente todas las que hicieron la autotoma manifestaron que en lo sucesivo preferían este sistema, antes que concurrir al centro de salud”.

Caso clìnico; ginecologìa general. Natalia Rivero

MC: Paciente femenino de 47 años, que consulta por metrorragias.

Antecedentes relevantes:
Sin antecedentes heredofamiliares. Antecedentes personales:
- toma alcohol (social)
- apendicectomìa (17 años)
- FUM: 12/04/2012
- Ritmo menstrual irregular
- MAC: preservativo
- RS: +

Examen ginecològico:
- Espèculo: cuello macroscòpicamente sano, escasa pèrdida hemàtica por OCE.
- Tacto Vaginal: cuello posterior formado de multìpara; ùtero impresiona ligeramente aumentado de tamaño (dificultoso por panìculo adiposo), anexos sin particularidades. Escasa pèrdida hemàtica no fètida. Se toma PAP.

Estudios solicitados:
- ecografìa TV
- ecografìa mamaria
- mamografìa
- laboratorio de rutina/sub beta HCG
- Patologìa Cervical

Impresiòn diagnòstica:
- ¿mioma?
- anemia

Toma de muestra en la citología cervical

Las espátulas de punta extendida (dispositivo de Aylesbury) de diferentes diseños parecen ser mejores para la recolección de células endocervicales que las espátulas de Ayre que se usan habitualmente. La combinación más efectiva parece ser el uso del citocepillo con una espátula de punta extendida. Los trabajadores de la salud requerirán capacitación, en la forma de taller de un día, para implementar esta intervención.

Extended tip spatulas of various designs appear to be better for collecting endocervical cells than the commonly used Ayre spatula. The most effective combination appears to be the cytobrush with an extended tip spatula. The rate of detection of endocervical cells appears to be a valid and convenient surrogate for the ability to detect dyskaryosis and for adequate smear rates. The ability of the extended tip spatula with the cytobrush compared with the extended tip spatula alone to detect disease, needs to be evaluated in a trial.